PHARMACIE DE RIVOLI
Patient sélectionné : Chargement…
Soins en rapport avec une ALD exonérante :
OuiNon
Faire pratiquer à compter du : (Date de début des soins)
Type d’ordonnance
InjectionPansementAdministration et SurveillanceSurveillance et ObservationDiabètePerfusionAutre
Lieu d’intervention :A domicileAu cabinet
Produit / Type d’injection
Voie d’abord
Posologie / Fréquence / Horaires
Jours d’intervention (incl. Dimanche/Fériés)
Durée (Pendant… jours)
Localisation de la plaie
Classe / Marque du pansement
Instructions spécifiques :IrrigationDétersionMéchageAutre
Précisez “Autre instruction” (si coché)
Fréquence de renouvellement
Nécessité d’une anesthésie topique ?OuiNon
Thérapeutique orale (Type)
Fréquence d’administration (ex: 2 fois par jour)
Nature de la surveillance et observation demandée
Fréquence des observations
Surveillance glycémie (…fois par jour)
Injection d’insuline(s) (Nature, horaires…)
Durée (Pendant… mois)
Produit / Solution
Fréquence / Horaire de passage
Jours d’intervention
Durée de la séance
Nécessité de présence IDE durant la séance :Présence physique de l'IDE pendant toute la durée de la perfusion (pour raisons médicales)
Durée totale (Pendant… jours)
Préciser la nature des soins / détails
Renouvellement
NonRenouvelable en totalitéRenouvelable partiellement
J’atteste sur l’honneur de la validité de cette ordonnance
Δ
